En la actualidad el esquema de tratamiento de la angina estable puede resumirse de la siguiente forma: inicialmente se estratifica a los pacientes en función de su riesgo; los de alto riesgo son sometidos a estudio coronariográfico a fin de realizar un procedimiento de revascularización (cirugía o angioplastia), ya que en este subgrupo de pacientes el pronóstico es mejor que con tratamiento médico. La ergometría sirve para detectar criterios de severidad. En los pacientes de bajo riesgo, el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, por lo que deben seleccionarse para coronariografía y revascularización aquellos pacientes que, pese al tratamiento médico, persistan con una sintomatología inaceptable para su estilo de vida.
En estas circunstancias los pacientes con angina estable en tratamiento médico (es decir, que no se revascularizan) son:
- Pacientes con sintomatología no incapacitante: es evidente que este concepto es muy relativo y depende de circunstancias como edad, tipo de ocupación, presencia de otras patologías, etc.
- Pacientes con sintomatología invalidante, pero con contraindicaciones para procedimientos de revascularización.
- Pacientes con indicación de revascularización, pero en los que ésta no es técnicamente factible.
- Pacientes que rechazan cualquier tipo de procedimiento terapéutico agresivo.
En estos enfermos el objetivo del tratamiento médico es el alivio de la sintomatología, que debe intentarse actuando sobre los factores de que depende la aparición de isquemia miocárdica. En consecuencia, se debe emplear fármacos que aumenten el aporte de oxígeno al miocardio, reducir los requerimientos metabólicos de este, o ambas cosas a la vez.
El tratamiento médico debe iniciarse con uno de los agentes de algunos de los tres principales grupos antiisquémicos (nitratos, betabloqueantes y calcioantagonistas). La elección de un grupo u otro y, dentro de cada grupo, de un agente u otro, dependerá de las circunstancias particulares de cada paciente y de las preferencias y experiencia del médico. Por ejemplo, en un paciente joven con elevada frecuencia cardiaca, arritmias o hipertensión y sin contraindicaciones para la administración de betabloqueantes, los elegidos serían éstos. Si no se consigue la remisión de los síntomas, se puede ir incrementando la dosis o añadir un fármaco de uno de los otros dos grupos; eventualmente, el paciente puede recibir un agente de cada uno, lo que se denomina triple terapia.
En los enfermos en que se decida revascularización, se intentará la ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutánea) siempre que sea factible, esto es, cuando las lesiones sean únicas o en número escaso, en localizaciones favorables y de morfología apropiada; en los demás casos se intentará cirugía si ésta es factible y comporta un riesgo aceptable. Una excepción la constituyen los enfermos diabéticos, en que la cirugía ha demostrado mejores resultados que la angioplastia.
