En la insuficiencia cardiaca el gasto cardiaco depende de la impedancia, que se reduce cuando aumentan las resistencias periféricas. El tratamiento con vasodilatadores pretende reducir éstas para incrementar el gasto. De acuerdo con la fórmula de gasto cardiaco, si reducimos el denominador y aumentamos el gasto, la presión no tiene por qué reducirse. En otras palabras, en la insuficiencia cardiaca pueden administrarse vasodilatadores arteriales incluso en casos de tensiones arteriales «justas», puesto que el riesgo de producir hipotensión es menor que en otras situaciones.
Los vasodilatadores de acción preferentemente venosa (nitratos) reducen la precarga y los síntomas de congestión pulmonar, mientras que los de acción arterial (hidralazina) actúan principalmente sobre el gasto cardiaco. Los agentes con acción mixta (prazosin, doxazosin) tienen acción a ambos niveles.
Al margen de la acción hemodinámica de estos agentes, la realidad es que fueron los primeros que demostraron que reducían la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Así, el primer estudio de la Administración de Veteranos de Estados Unidos, VeHFT-I, demostró que la adición de hidralazina más dinitrato de isosorbide al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca (digital y diuréticos) reducía la mortalidad, si bien era necesario emplear dosis elevadas que daban lugar a numerosos efectos secundarios. En el mismo estudio, el prazosin (bloqueante alfa periférico) no mostró beneficio alguno.
La asociación hidralazina y dinitrato de isosorbide también ha demostrado su eficacia en pacientes de raza negra con IC, ya tratados con tratamiento convencional (incluidos los IECA).
Los antagonistas del calcio, en particular los más vasodilatadores, podrían ser útiles en la insuficiencia cardiaca si no fuese por su acción inotropa negativa. De entre ellos, el más seguro es el amlodipino, que en el estudio PRAISE demostró ser capaz de no incrementar la mortalidad.
