Las estrategias de prevención cardiovascular

• Estrategias dirigidas a la población en su conjunto. Pretenden modificar los factores ambientales y de comportamiento de la población, junto con los factores socioeconómicos determinantes, centrándose en el tabaquismo, actividad física y alimentación. En este apartado cobra particular importancia la decidida acción de gobiernos, empresas y organizaciones (como la estrategia NAOS del Ministerio de Sanidad y Consumo, la legislación española sobre tabaquismo o las acciones de la Fundación Española del Corazón). De la importancia de este tipo de intervenciones da idea la evaluación del riesgo atribuible a cada factor de riesgo en España. La fracción atribuible poblacional (FAP) facilita una medida epidemiológica del porcentaje de casos de la enfermedad en el total de la población potencialmente evitables si se pudiese suprimir totalmente un determinado factor de riesgo, asumiendo que la relación es causal y el efecto de la exposición es completamente reversible. Así, la FAP resulta especialmente relevante cuando se estudia una enfermedad con varios factores de riesgo, ya que indica aquel que, una vez eliminado, tendría un mayor impacto en la reducción de la enfermedad. Datos recientes en España indican que el impacto máximo de reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica se obtendría con la eliminación del sobrepeso. Así, se estima que, si toda la población estuviera dentro del rango normal del índice de masa corporal (< 25), los casos de cardiopatía isquémica se reducirían un 43 % en varones y un 37 % en mujeres, independientemente de la edad y de la prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes.

• Estrategias dirigidas a las personas de alto riesgo. Las personas sanas de alto riesgo son objetivo prioritario de las medidas de prevención, pues en estos casos el beneficio de la intervención es mayor. La identificación de estas personas puede hacerse mediante campañas de cribaje (reconocimientos en empresas, colegios, etc.) o aprovechando contactos oportunistas con el sistema de salud.

• Prevención secundaria. Los pacientes que ya han padecido un evento cardiovascular se encuentran en riesgo particularmente alto de recidiva, y deben ser objeto de prevención integrada en programas de rehabilitación cardiaca. Por desgracia el porcentaje de pacientes coronarios que reciben programas de este tipo aún es bajo.

Es importante recordar que la prevención cardiovascular debe centrarse en el nivel global de riesgo determinado por el conjunto de los factores de riesgo, y no en el manejo individual de uno de estos por llamativo que sea. La determinación de riesgo global puede hacerse empleando tablas derivadas de estudios conocidos, como el de Framingham, o el SCORE europeo, que se utiliza para predecir el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años. Existe una adaptación de este índice a países de bajo riesgo cardiovascular, como España, pues la aplicación a nuestro país de índices obtenidos a partir de los datos procedentes de países de alto riesgo sobreestimaba el riesgo. En el SCORE se emplean como predictores la edad, el género, el tabaquismo, el colesterol total y la tensión arterial sistólica, lo que quizá deja fuera aspectos importantes como el papel protector del HDL colesterol; por ello, teniendo en cuenta que el cociente colesterol total/colesterol HDL puede ser un mejor índice que el colesterol total, se ha introducido en nuevas versiones del SCORE.