Cuando el cuadro es de instauración progresiva a lo largo del tiempo, la disnea puede ser también de instauración paulatina, hasta el punto que el paciente puede no ser consciente de ella e incluso restringir su actividad física habitual para adecuarla a sus posibilidades. Por el contrario, en otros casos la instauración es más brusca. La disnea de la insuficiencia cardiaca es inicialmente de esfuerzo y, conforme avanza el cuadro, va apareciendo con ejercicios físicos de menor intensidad e incluso durante el reposo. La razón de que la disnea aparezca o se intensifique durante el ejercicio es el aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco para asumir las necesidades del organismo.

Muy importante en la valoración de la disnea es su cuantificación. Este es un aspecto difícil, ya que la disnea es una sensación subjetiva, y en su aparición y percepción juegan múltiples factores individuales. Una aproximación válida suele ser preguntar al paciente por los pisos de escaleras que es capaz de subir, no sin que aparezca disnea, sino sin que esta sea tan intensa como para obligarle a detenerse.

Ahora bien, la repercusión sintomática depende de las circunstancias individuales; no es lo mismo la aparición de disnea incapacitante al subir tres pisos de escaleras en un deportista entrenado que en un ama de casa obesa de mediana edad. Por ello una clasificación muy empleada, que guarda relación con la actividad habitual de cada paciente como punto de referencia, es la de New York Heart Association (NYHA). En esta clasificación se distinguen los siguientes grupos:

Podría entenderse que el grado I corresponde a pacientes sin insuficiencia cardiaca; en general se utiliza para aquellos enfermos que han estado en situación de insuficiencia cardiaca sintomática, pero cuyos síntomas han desaparecido en virtud del tratamiento.

Una forma particular de disnea en el paciente cardiaco es la ortopnea, que es la disnea de decúbito. Éste es un componente frecuente de la disnea de origen cardiaco, y obedece al aumento del retorno venoso durante el decúbito, con un desplazamiento del pool venoso sistémico hacia el pulmonar; a ello se añade la elevación diafragmática que reduce la movilidad y los volúmenes pulmonares. El interrogatorio del paciente con insuficiencia cardiaca debe incluir, como pregunta obligada, la de con cuántas almohadas duerme el paciente.

La disnea paroxística nocturna o asma cardial es un acceso brusco de disnea que despierta al enfermo. Los factores que agravan la situación hemodinámica son los ya citados para la ortopnea, a los que pueden añadirse causas desencadenantes (arritmias, etc.). El paciente que duerme puede tolerar relativamente bien incrementos importantes de la presión capilar pulmonar, de manera que sólo se despierta cuando ya existe edema pulmonar y broncoespasmo.