Los pacientes con estenosis aórtica no severa, asintomáticos, deben ser seguidos de forma regular, pues la naturaleza de la obstrucción es progresiva. En los casos de estenosis severa debe aconsejarse al paciente evitar ejercicio físico intenso, así como la toma de vasodilatadores. Dado que en estos enfermos el gasto cardiaco no puede aumentar debidamente, al vasodilatar el lecho arterial puede provocarse una hipotensión brusca y síncope.
En un paciente con angina hay que cerciorarse de que no existe estenosis aórtica antes de administrar nitroglicerina u otro vasodilatador. Por lo demás, no existe tratamiento médico que pueda aliviar la obstrucción. Nuevamente, la solución de un problema mecánico es una corrección mecánica.
Indicación de cirugía: los niños y pacientes jóvenes con estenosis aórtica severa, una vez confirmada dicha severidad, deben ser sometidos a cirugía teniendo en cuenta el riesgo de muerte súbita. En el resto de los pacientes este riesgo es muy bajo antes de que aparezcan los síntomas; se calcula que la supervivencia media es de cinco años tras el comienzo de la angina, tres tras la aparición de síncope y dos después de que se manifieste insuficiencia cardiaca. Por eso puede esperarse hasta que el paciente presente síntomas antes de indicar la cirugía.
Ante la cuestión de por qué en valvulopatías como la insuficiencia mitral consideramos la cirugía incluso en casos de pacientes asintomáticos para preservar la función ventricular, y en la estenosis aórtica sólo cuando aparecen síntomas, la respuesta es que en esta última afección el ventrículo izquierdo se enfrenta a una postcarga muy aumentada, lo que hace que la fracción de eyección se reduzca, pero que se recupere cuando normalizamos la postcarga substituyendo la válvula estenótica por una prótesis. En otras palabras, la posible depresión de la función ventricular suele -hasta cierto punto- ser reversible.
El tratamiento quirúrgico consiste en el reemplazo de la válvula enferma por una prótesis, lo que habitualmente implica un riesgo quirúrgico global inferior al 5-10 % en centros experimentados, incluso en pacientes de edad avanzada. La valvuloplastia aórtica percutánea con catéter balón, a diferencia de lo que sucede en la estenosis mitral, no tiene buenos resultados.
La cirugía de reemplazo valvular aórtico es un procedimiento seguro, pero la intervención es sí comporta un importante trauma que no todos los pacientes están en disposición de soportar, particularmente los pacientes ancianos, que constituyen la base de la población con estenosis aórtica senil. Muchos de estos pacientes son, pues, descartados como candidatos a cirugía por su elevado riesgo quirúrgico. Para intentar solventar este problema se han desarrollado recientemente procedimientos para implantar prótesis valvulares aórticas a través de un cateterismo.
El tipo de prótesis CoreValve consta de un soporte metálico parecido a una malla, constituido de nitinol, que es un material con memoria térmica. A baja temperatura puede moldearse y plegarse sobre el de introducción, pero una vez que se libera en posición aórtica recupera su forma original. En su interior figura una prótesis biológica que no precisa anticoagulación.
La válvula Sapiens-Edwards se puede implantar por vía transfemoral o transapical y se despliega mediante el hinchado de un balón; también lleva en su interior una válvula biológica, de pericardio bovino
El procedimiento es mucho menos agresivo que la cirugía, es bien tolerado y sus resultados son buenos. Si no se emplea en todas las ocasiones en que hace falta cirugía es porque aún carecemos de tiempo de seguimiento para conocer sus resultados a largo plazo; de ahí que por ahora solo se emplee en pacientes que no se pueden (o no se quieren) operar, o en los que presentan un elevado riego quirúrgico. No obstante, a medida que vamos disponiendo de datos comparativos en diversas poblaciones de pacientes con riesgo alto-intermedio, las posibles indicaciones del procedimiento transcatéter se van ampliando.
Seguimiento ambulatorio del paciente asintomático con estenosis aórtica severa: el seguimiento del paciente asintomático no requiere de pruebas diagnósticas especiales; una vez valorada la severidad de la enfermedad, no es necesario evaluar periódicamente el gradiente mediante ecocardiografía-Doppler, pues la indicación quirúrgica vendrá dada por la aparición de síntomas.
