Tipos de angina inestable

• Angina de primocomienzo: es evidente que todos los cuadros anginosos, incluso los estables, deben comenzar en algún momento; pero cuando nos encontramos frente a un paciente que ha comenzado a presentar clínica recientemente, no sabemos hacia donde va a evolucionar el cuadro, ni en qué tiempo. Por ello, toda angina de comienzo reciente debería ser considerada de forma especial. Por supuesto, si un enfermos acude a la consulta refiriendo que lleva varias semanas notando una leve clínica de molestia torácica al subir tres pisos de escaleras, que le desaparece en cuanto se detiene, no vamos a proceder a ingresarlo en una unidad coronaria. Lo importante en estos casos es guiarse por el sentido común.
  
  
• Angina de reposo: la angina de reposo puede aparecer en pacientes que hacen vida normal durante el día, incluso con buena tolerancia al esfuerzo. Este cuadro nos hablaría de que el origen de la isquemia es, más que un aumento de las necesidades miocárdicas de O₂ en presencia de una lesión limitante de flujo coronario, una reducción primaria de dicho flujo, casi siempre debida a un espasmo coronario. En puridad, este cuadro podría encuadrarse dentro de la angina estable si lleva suficiente tiempo de evolución. Cuando hablamos de angina inestable de reposo estamos suponiendo que la isquemia se debe a una lesión limitante de flujo tan severa que incluso aparece en ausencia de aumentos del consumo de O₂.
  
  
• Angina de Prinzmetal: un caso especial es la conocida como angina de Prinzmetal. Este cuadro, descrito por Myron Prinzmetal en 1959, se caracteriza por dolor anginoso acompañado por supradesnivel del segmento ST, que se normaliza sin elevación enzimática al desaparecer el dolor. El sustrato suele ser un espasmo coronario severo, que con frecuencia -aunque no siempre- asienta sobre una arteria coronaria angiográficamente normal o casi normal, y que reduce de forma total o subtotal el flujo coronario al miocardio que irriga. El cuadro clínico plantea el diagnóstico diferencial con un infarto agudo de miocardio, aunque suele responder bien a la nitroglicerina sublingual. No es infrecuente que se acompañe de arritmias, sobre todo en a fase postisquémica (arritmias de reperfusión) y el tratamiento de elección son los antagonistas del calcio. Es sumamemente infrecuente.
  
  
• Angina postinfarto: la angina que sucede en los primeros días después de haber padecido un infarto de miocardio tiene un pronóstico particularmente incierto, puesto que denota la existencia de áreas miocárdicas isquémicas diferentes de la necrosada (que ya no duele) o que el infarto no se ha completado y existen dentro de él zonas en precario y susceptibles de ampliar el tamaño de la necrosis.
  
  
• Angina in crescendo: aquella cuyo umbral de aparición, duración, frecuencia o resistencia al tratamiento han empeorado recientemente.
  
  
• Angina primaria o secundaria: es conveniente también distinguir si la angina inestable —o la inestabilización de una angina previa— es primaria o secundaria. La angina inestable secundaria es aquella en la que podemos reconocer una causa clara de inestabilización; por ejemplo, un paciente coronario con angina estable previa ha dejado de tomar la medicación, o presenta una anemia o una crisis hipertensiva. En estos casos no parece razonable suponer que se haya modificado el sustrato arterial coronario, sino el equilibrio entre los factores de que depende el aporte y la demanda de O₂, que habrá que restablecer como objetivo primario del tratamiento; por el contrario, en la angina inestable primaria no se detecta ninguna causa aparente de agravamiento, por lo que habrá que suponer que la naturaleza de la placa coronaria responsable se ha modificado (se ha inestabilizado). Es en estos casos en los que podemos considerar que nos encontramos ante un síndrome coronario agudo, que requiere vigilancia y tratamiento intensivo, y que puede ser debido a una fisura- rotura de placa coronaria con trombo superimpuesto.