La exploración física, junto con la anamnesis, es la base del diagnóstico de insuficiencia cardiaca. El aumento de la presión venocapilar pulmonar se traduce, en la auscultación pulmonar, en estertores húmedos inicialmente confinados a las bases pulmonares pero que pueden afectar a todo el pulmón. Hay que tener en cuenta, con todo, que puede haber insuficiencia cardiaca sin estertores -al menos en reposo- y que los estertores pueden ser debidos a otras causas. No es infrecuente la auscultación de sibilancias como consecuencia de aumento de la resistencia bronquial por edema peribronquial. En caso de derrame pleural se detecta ausencia del murmullo vesicular, que puede ser bilateral o con más frecuencia sólo en el lado derecho.
El aumento de la presión en cavidades derechas se traduce en edema en las zonas declive (en extremidades inferiores o en zona sacra, tras el decúbito) que deja fóvea, hepatomegalia, ascitis en casos avanzados, e incremento de la presión venosa yugular. Este dato debe examinarse con el paciente a 45º, y en ocasiones puede ayudar una iluminación lateral. La compresión mantenida del hipocondrio derecho (en casos de hepatomegalia concomitante) incrementa la presión venosa yugular (reflejo hepatoyugular). En casos de grandes elevaciones de la presión auricular derecha puede ser imposible determinar hasta dónde llega el pulso venoso, por lo que debe procederse a su medición con el enfermo de pie.
El análisis de la morfología del pulso venoso puede ayudar en ocasiones; una onda "v" prominente habla de regurgitación tricúspide, mientras que dos ondas "a" y "v" bien marcadas separadas por colapsos amplios pueden indicar presencia de constricción pericárdica. La presión venosa debe reducirse con la inspiración; el comportamiento opuesto (signo de Kussmaul) habla a favor de constricción pericárdica.
La auscultación cardiaca puede mostrar extratonos que confieren el sonido característico del ritmo de galope. El tercer ruido se detecta al comienzo de la diástole, en la fase de llenado rápido; puede ser fisiológico en niños y adolescentes, y aparece también en situaciones de sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo, pero en en estos casos no representa insuficiencia cardiaca. Con estas excepciones, un tercer ruido refleja un llenado rápido en un ventrículo poco distensible o ya dilatado en un intento de poner en marcha el mecanismo de Frank-Starling. Dado que éste es un fenómeno acústico de baja frecuencia, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre la piel del ápex.
El cuarto ruido es el representante acústico de una contracción vigorosa de la aurícula izquierda, que puede ser fisiológica por encima de cierta edad, pero que por lo general habla de disminución de la relajación ventricular.
En el paciente no tratado, la tensión arterial puede ser normal a no ser que la causa de la insuficiencia cardiaca sea hipertensión arterial. En situaciones agudas no es infrecuente encontrar cifras moderadamente elevadas (150/100) en pacientes no hipertensos como reflejo de la liberación de catecolaminas y la vasoconstricción periférica. En pacientes con bajo gasto la presión del pulso proporcional (TA sistólica – TA diastólica/TA sistólica) suele ser baja y las cifras tensionales, justas.
