La primera medida a tomar frente a un paciente con sospecha de angina inestable es evaluar su riesgo de infarto de miocardio o muerte súbita.
Criterios de severidad en angina inestable
- 1. Inestabilidad Hemodinámica (insuficiencia cardiaca, bajo gasto.
- 2. Persistencia o recurrencia del dolor pese a tratamiento inicial.
- 3. Elevación de troponina*.
- 4. Cambios ECG, particularmente descenso del ST.
- 5. Arritmias severas.
* Este marcador sérico de daño miocárdico es más sensible y específico que los usados hasta ahora, y en ocasiones pueden elevarse en la angina inestable, lo cual puede producir microinfartos; dicha elevacion está asociada a peor pronóstico y mayor riesgo de desarrollo de eventos adversos en estos pacientes.
Los pacientes con riesgo elevado deben ser sometidos a cateterismo cardiaco con vistas a revascularización. Mientras, deben ser ingresados en la Unidad Coronaria.
Las medidas a emplear son reposo en cama, oxígeno y, si no existen contraindicaciones, aspirina, nitroglicerina sublingual y un betabloqueante. El manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos sigue, en general, los mismos principios que el de la angina estable, aunque con algunas diferencias:
Manejo farmacológico de la angina inestable
- Si el dolor no responde a la NTG sublingual, debe administrarse NTG en infusión continua, comenzando con dosis bajas, que se incrementarán hasta que desaparezcan los síntomas o aparezcan efectos secundarios; una vez que el paciente ha estado estable durante 24 horas, por vía oral o transdérmica.
- Si la NTG i.v. no basta para hacer que desaparezca el dolor, se administra sulfato de morfina (5- 10 mg. i.v.).
- En pacientes de alto riesgo o sin contraindicaciones, se recomienda que se inicie el tratamiento betabloqueante por vía i.v. empleando agentes como atenolol, metoprolol o esmolol, de acción ultracorta.
- Los antagonistas del calcio pueden ser útiles en ausencia de signos de insuficiencia cardiaca pero, en el caso de la nifedipina de acción corta, ésta no debe emplearse en ausencia de betabloqueantes.
- Puesto que en gran parte de los casos de angina inestable juega un importante papel un trombo intracoronario, es importante emplear antiagregantes plaquetarios y heparina i.v. no fraccionada o, mejor, de bajo peso molecular. La trombólisis, sin embargo, no ha mostrado utilidad alguna en pacientes con angina inestable, lo cual no es extraño, pues el problema radica en un trombo lábil, que obstruye transitoriamente la luz de la arteria, pero que se lisa antes de llegar a la necrosis; por tanto lo que se precisa no es un agente que disuelva el trombo, sino otro que impida que se forme.
En los pacientes sin criterios de alto riesgo -si se controlan los síntomas y el paciente queda asintomático-, puede transferirse a una cama normal. Se procederá entonces a una evaluación que incluya detección de isquemia mediante prueba de esfuerzo convencional o alguna de las pruebas alternativas. A partir de este momento se procede como en el caso de la angina estable, dependiendo de los datos aportados por la ergometría.
En numerosos centros hospitalarios, donde se dispone con facilidad de la posibilidad de realizar coronariografías y procedimientos de revascularización percutánea, es práctica habitual someter a estas técnicas a todos los pacientes con angina inestable clara; aquí, el aspecto clave es, precisamente, la disponibilidad.
