Los nitratos son los fármacos más antiguos de los empleados en el tratamiento de la angina estable. Su acción relajante de la fibra muscular lisa vascular, más potente a nivel venoso pero también presente a nivel arterial, se debe a su capacidad de generar óxido nítrico, cuya producción endotelial está reducida en los vasos coronarios enfermos. Así se consigue una dilatación coronaria selectiva en las zonas más afectas, lo que facilita una redistribución de flujo hacia el subendocardio, mejorando el aporte de O2 al territorio isquémico. Al mismo tiempo contribuyen a reducir la tensión arterial y el volumen ventricular, puesto que cae el retorno venoso por la venodilatación. Todos estos factores reducen las demandas miocárdicas de O2. Estos agentes pueden asociarse a los otros dos grupos antiisquémicos.
Inconvenientes de los nitratos:
- El desarrollo de tolerancia: este fenómeno, que hace que con frecuencia el efecto beneficioso de los nitratos se pierda relativamente pronto, está relacionado con el agotamiento de los grupos SH, necesarios para la generación de NO a través de los nitrosotioles, y posiblemente con su capacidad de inducir activación neurohormonal. La tolerancia puede evitarse permitiendo un intervalo libre de nitratos (pauta asimétrica).
- La activación refleja del sistema nervioso simpático, debido a la vasodilatación, y del sistema renina-angiotensina-aldosterona: todo ello conduce a la aparición de taquicardia y retención de líquido, lo que puede aumentar las demandas metabólicas de O2.
- Efectos secundarios: posiblemente el más frecuente y molesto es la cefalea.
La nitroglicerina sublingual o en spray bucal se emplea para yugular de forma aguda las crisis de angina; su efecto es rápido, pues la absorción sublingual evita el paso hepático, y a veces sirve para aclarar el diagnóstico de cuadros poco claros: la respuesta rápida (1-3 minutos) a su administración apunta hacia la naturaleza isquémica de la molestia.
La forma de administración crónica es por vía oral, dinitrato de isosorbide o 5-mononitrato de isosorbide, o por vía transdérmica en forma de parches de nitroglicerina de liberación lenta. En el primer caso debe administrarse de forma que se deje un intervalo libre de nitratos, por ejemplo por la noche; esto se consigue, en el caso del 5-MNIS, administrando dosis por la mañana y después de comer. En el caso de los parches, éstos se retirarán por la noche. Así se evita la tolerancia.
