Cuando aparecen signos de retención hídrica debe añadirse un diurético. Al principio puede comenzarse por un agente suave; una buena alternativa es la adición de una tiazida y un diurético distal como la espironolactona, que existe en el mercado español en forma de combinación fija, o de una tiazida y amiloride, también presente en el mercado. Se consigue así una diuresis modesta, pero sin los inconvenientes de la tiazida aislada (hipopotasemia, hipomagnesemia) y aprovechando los efectos beneficiosos de la espironolactona.

Si esto no es suficiente, o en el supuesto de que exista inicialmente disfunción renal, en cuyo caso la tiazida es menos eficaz, pasaremos a un diurético de asa. La torasemida presenta ventajas sobre la furosemida, pues su biodisponibilidad es más previsible, su acción más prolongada y además tiene cierto efecto antialdosterónico. La dosis de comienzo es 5 mg, que puede aumentarse hasta conseguir eliminar los edemas; una vez eliminados, el enfermo debe mantenerse con la mínima dosis posible con la que se encuentre libre de edema, pues no hay que olvidar que los diuréticos en general pueden producir activación neurohormonal refleja y diversos efectos secundarios.

En el caso de la furosemida (cuya dosis de comienzo es 40 mg/día), ampliamente utilizada en la insuficiencia cardiaca, la diuresis se concentra en unas pocas horas, por lo que es conveniente tomarla por la mañana; si el efecto no es el deseado, se puede aumentar la dosis de la mañana o añadir una segunda dosis al mediodía. Es conveniente, asimismo, añadir suplementos de potasio o, aún mejor, espironolactona a dosis de 25 mg, y si fuera necesario se puede llegar hasta 100 mg/día. También se deben vigilar periodicamente los iones, máxime si el enfermo está tomando al mismo tiempo IECA.

Debe inciarse también tratamiento con un IECA o, si éste no es bien tolerado, con un ARA2. El comienzo debe ser progresivo, pero intentando conseguir las dosis recomendadas en los ensayos clínicos. Los betabloqueantes deben añadirse al tratamiento previo en todos los pacientes en situación estable que no presenten contraindicaciones obvias, excluyendo a los muy sintomáticos (grado IV). Previamente es conveniente haber eliminado los edemas; la dosis de comienzo debe ser muy baja (3,125 o 6,25 mg cada 12 horas en el caso del carvedilol, 1,25-2,5 mg/día en el caso del bisoprolol), duplicándola cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (25 mg/12 horas de carvedilol, 10 mg/dia en el caso de bisoprolol). Si el paciente presenta aumento de la disnea, es aconsejable no incrementar la dosis de betabloqueante pero sí la de diuréticos. Si lo que aqueja es hipotensión, se reducirán los diuréticos. Es conveniente saber que con este tratamiento puede producirse un ligero empeoramiento inicial de la fracción de eyección, para conseguirse mejorías apreciables a partir de dos meses de tratamiento.

Los ensayos clínicos con estos agentes se llevaron a cabo en pacientes que ya estaban tomando IECA, por lo que parecería lógico iniciar el tratamiento con éstos y, posteriormente, con betabloqueantes. De todos modos, el estudio CIBIS 3 sugiere que es indiferente iniciar con los IECA y luego administrar betabloqueantes, o bien revés.

Si la situación clínica del paciente no es satisfactoria con estas medidas puede añadirse digoxina a dosis de 0,25 mg/día, con variaciones en función del peso corporal y la función renal. En todo caso la digoxina es útil y recomendable cuando el paciente se encuentra en fibrilación auricular. La digoxina en la fibrilación auricular aumenta el tono vagal a nivel del nodo A-V, incrementando el grado de bloqueo a ese nivel y, en consecuencia, frenando la frecuencia ventricular. Sin embargo, en ocasiones, conseguir una frecuencia ventricular adecuada en reposo no significa que se hayan conseguido los objetivos clínicos. En efecto, al hacer ejercicio la activación adrenérgica puede predominar sobre el tono vagal y puede producirse un aumento desproporcionado de la frecuencia cardiaca. Este hecho puede manifestarse desde el punto de vista clínico en sintomatología de esfuerzo que no parece justificada cuando se explora al enfermo en reposo, pero cuya causa se pone de manifiesto al ordenar al paciente que realice un ejercicio suave. En estos casos puede conseguirse un control más adecuado de la frecuencia ventricular con betabloqueantes.

Los fármacos antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona) han demostrado reducir la morbimortalidad de forma muy importante en insuficiencia cardiaca avanzada (estudio RALES), en disfunción ventricular/insuficiencia cardiaca postinfarto de miocardio (estudio EPHESUS) y en insuficiencia cardiaca estable en grado funcional II/IV (estudio EMPHASIS), y parece razonable incorporarlos al esquema terapéutico de todos los grados de insuficiencia cardiaca. Por otra parte, su acción renal ayuda a compensar los efectos negativos que tienen los diuréticos tiazídicos o de asa sobre los electrolitos séricos. Cuando el paciente persiste con síntomas severos pese a todos los medios terapéuticos previos, debe ser remitiido a un centro especializado para considerar tratamiento parenteral u otras opciones terapéuticas.