Aunque parece que está claro cuándo se está ante un paciente con insuficiencia cardiaca, el hecho de definir esta entidad basándose en criterios clínicos es más complicado. Una aproximación es la empleada en el estudio de Framingham. Para la Sociedad Española de Cardiología, que adapta las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, el diagnóstico queda recogido en la tabla [Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca].

Las propias Guías reconocen que el diagnóstico no siempre es fácil. Los síntomas predominantes, en especial la disnea, pueden ser debidos a otras causas, como enfermedades pulmonares, obesidad, falta de entrenamiento…Y los signos característicos, como el tercer ruido cardiaco o la ingurgitación yugular, pueden ser difíciles de detectar en pacientes obesos, ancianos o con otras patologías. En cuanto a los datos objetivos de disfunción cardiaca, hay que recordar que puede existir depresión de la función sistólica del ventrículo sin insuficiencia cardíaca e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.

En el caso particular de la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada, la detección de alteraciones del llenado ventricular mediante eco-Doppler no es muy específica, pues alteraciones similares pueden aparecer en pacientes con hipertensión arterial e hipertrofia del ventrículo izquierdo en ausencia del cuadro clínico de fallo cardíaco. Por otra parte, el BNP es muy útil por su valor predictivo negativo para descartar insuficiencia cardiaca, pero su elevación no garantiza que no nos encontremos frente a un falso positivo. El problema se complica aún más cuando nos encontramos con pacientes, por lo general ancianos, que presentan múltiples comorbilidades responsables de los síntomas. En estos pacientes, con patología pulmonar obstructiva o restrictiva, obesidad, hipertensión, anemia etc. se emplea a veces el término no muy correcto, pero sí muy descriptivo, de disnea multifactorial. Una forma práctica de comprobar la contribución cardíaca a los síntomas, en particular la disnea, es observar la respuesta a diuréticos.

Valoración clínica del perfil hemodinámico

La clínica de la insuficiencia cardiaca puede ser dominada por los síntomas de congestión venosa, pulmonar y sistémica; en otras ocasiones, menos frecuentes, son las manifestaciones de bajo gasto cardiaco las que predominan. Precisamente estas dos variables condicionan cuatro tipos de perfil hemodinámico, fáciles de evaluar en clínica y que responden a diferencias fisiopatológicas, pronósticas y de abordaje terapéutico:

• 1. Ausencia de congestión, no bajo gasto. Habitualmente pacientes oligo o asintomáticos; a menudo no son diagnosticados. Los signos pueden limitarse a la exploración cardiaca. El tratamiento debe dirigirse a la causa y a prevenir la progresión hacia insuficiencia cardiaca franca (los IECA y quizá betabloqueantes).

• 2. Congestión, no bajo gasto. La presentación más frecuente de la insuficiencia cardiaca. Los pacientes se encuentran en grado III-IV de la NYHA. Presentan disnea, ortopnea, molestia abdominal, edema, hepatomegalia y taquicardia sinusal. Tratamiento inicial, diuréticos.

• 3. Ausencia de congestión, bajo gasto. Es una presentación clínica infrecuente en ausencia de tratamiento excesivo (o de hipovolemia por otras causas). Pulmones claros, no edema ni hepatomegalia; disminución de la tolerancia al esfuerzo por disnea/fatiga. Extremidades frías, bradipsiquia, urea y creatinina en ascenso. Tratamiento inicial, vasodilatadores (o reducir la dosis de diuréticos); puede ser necesario administrar líquidos con cautela.

• 4. Congestión, bajo gasto. Pacientes en grado IV, con mal pronóstico; presentación no infrecuente de insuficiencia cardiaca avanzada. Signos de congestión (edema, estertores pulmonares, hepatomegalia) y bajo gasto (bradipsiquia, insuficiencia prerrenal, piel fría). Tratamiento inicial, diuréticos y vasodilatadores; inotropo positivos.