En el caso de las miocardiopatías dilatadas con sustrato genético, éste puede ser la causa inicial de la depresión de la contractilidad al afectar directamente a alguno de los componentes que intervienen en el complejo proceso de la contracción miocárdica, o bien puede actuar como factor predisponente sobre el que una agresión externa desencadene la expresión clínica de la enfermedad.

En la miocardiopatía dilatada con origen viral se baraja una acción lesiva directa del virus o fenómenos de autoinmunidad mal conocidos. La evolución de la enfermedad se debe a la causa inicial, pero también a la puesta en marcha de una serie de mecanismos de compensación que, actuando a largo plazo, acaban por profundizar aún más en el empeoramiento de la situación.

Entre estos mecanismos hay que citar fenómenos inflamatorios, la activación de mecanismos neurohumorales, como son el sistema adrenérgico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y modificaciones estructurales (remodelado ventricular) que implican hipertrofia miocitaria, fibrosis intersticial y apoptosis.

A nivel macroscópico la dilatación ventricular sigue un curso progresivo con un aumento de esfericidad, en parte debido al incremento creciente de la tensión de pared, y en parte como consecuencia del desarrollo de insuficiencia mitral funcional por alejamiento progresivo de los músculos papilares.

La dilatación auricular favorece la aparición de fibrilación auricular, mientras que la fibrosis predispone a arritmias ventriculares. La insuficiencia cardiaca derecha puede ser consecuencia de afectación por el proceso del ventrículo derecho, o por afectación retrógrada de la insuficiencia cardiaca izquierda.