En la insuficiencia cardiaca izquierda no tratada lo habitual es que el síntoma predominante sea la disnea o dificultad respiratoria, que podríamos definir como una suerte de conciencia anormalmente desagradable de la propia respiración. Este síntoma es el reflejo de la dificultad que encuentra el oxígeno para pasar a través del espacio alveolo-capilar, lo que a su vez tiene su origen en la presencia de líquido en este espacio (edema).

Los factores 1 y 4 contribuyen a la salida de líquido al intersticio, mientras que 2 y 3 producen el efecto contrario. En cuanto a la permeabilidad de la membrana, puede verse afectada por diversos agentes tóxicos. Por regla general, el más importante de todos estos factores es la presión hidrostática intravascular, aunque no se debe menospreciar la acción de los restantes factores. Así, un paciente cardiópata tiene más posibilidades de presentar edema pulmonar si además tiene hipoproteinemia, que, al producir una disminución de la presión coloidosmótica plasmática, reduce la capacidad de mantener el líquido intravascular.

Una vez que se produce paso de líquido al espacio intersticial, el que se acumule allí o no depende de la capacidad de drenaje del sistema linfático: si ésta es superior al ritmo de trasudación de líquido no se producirá edema apreciable. Este dato debe tenerse presente por cuanto en pacientes con el sistema linfático pulmonar dañado (neumopatías crónicas) el edema intersticial puede producirse con valores relativamente bajos de hipertensión capilar. El trasudado de líquido al espacio intersticial disminuye la distensibilidad pulmonar y estimula los receptores yuxtacapilares del espacio intersticial alveolar.

Cuando la hipertensión venosa pulmonar se prolonga, resulta en un engrosamiento de los vasos pulmonares y un aumento del tejido fibroso y de las células perivasculares, causando una reducción adicional de la distensibilidad. Los vasos, el aumento de líquido intersticial y las vías aéreas deben competir por el espacio, que es limitado, lo que resulta en compresión de estas últimas, en particular las de pequeño calibre, con un aumento concomitante de la resistencia al paso de aire. Ésta es la base de otro de los síntomas respiratorios de la insuficiencia cardiaca: el asma cardial.

Cuando el acúmulo de líquido en el intersticio llega a generar un aumento significativo de presión en ese espacio, el líquido puede pasar al interior de los alveolos, y se produce el edema agudo de pulmón.

Si hasta entonces se veía afectada la difusión del oxígeno desde los alveolos hasta la sangre, ahora es la propia función alveolar la que queda afectada, por lo que la situación es clínicamente más grave.