Estos fármacos inhiben la conversión de angiotensina I en angiotensina II, así como la degradación de bradiquinina en quininas inactivas. El resultado neto es vasodilatación, reducción de las resistencias periféricas y acción antialdosterónica. El efecto beneficioso de estos fármacos en la insuficiencia cardiaca va más allá de lo puramente hemodinámico.
Estudios reiterados (CONSENSUS, SOLVD, VeHFT-II) han demostrado que estos agentes reducen la mortalidad en la insuficiencia cardiaca moderada-severa. Es más, esta reducción, según el segundo estudio de la Administración de Veteranos de Estados Unidos, es superior a la de la asociación hidralazina-dinitrato de isosorbide, pese a que el efecto hemodinámico de ésta era superior. Estos datos apoyan la teoría neurohumoral en la insuficiencia cardiaca y han hecho que los IECA sean hoy considerados como agentes de primera línea en todos los grados de insuficiencia cardiaca, incluso en pacientes con disfunción ventricular asintomática que aún no han presentado signos clínicos de insuficiencia cardiaca (estudio SAVE).
Pese a las expectativas generadas por los fármacos capaces de bloquear el sistema a otros niveles, los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA2), los estudios comparativos con los IECA no han demostrado que sean superiores a éstos últimos, salvo por su mejor tolerancia, particularmente en el caso de la tos.
Los IECA presentan como efecto secundario más frecuente la tos irritativa, tan molesta que puede requerir suspender el tratamiento; en estos casos puede emplearse un bloqueante del receptor de angiotensina que, desde este punto de vista, es mejor tolerado. No deben administrarse los IECA en presencia de función renal deteriorada. No esta claro qué dosis debe administrarse de cada agente, aunque lo mejor es emplear las que han demostrado eficacia en los ensayos clínicos (20-40 mg de enalapril y 100-150 mg de captopril al día).
Algunos estudios han analizado si la adición de un ARA2 a un IECA puede traducirse en ventajas adicionales. Los resultados no han sido alentadores: los beneficios adicionales son escasos, ya que quedan limitados a aquellos pacientes con tratamiento subóptimo y se acompañan de una tasa de efectos secundarios más elevada.
