El primer agente empleado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue el digitálico. Sus glucósidos inhiben la enzima ATPasa sodio-potasio, encargada de obtener energía desdoblando el ATP para sacar sodio del interior al exterior de la célula en contra del gradiente transmembrana. El resultado es un aumento del sodio intracelular, que inhibe el intercambiador sodio-calcio en virtud del cual sale calcio de la célula y entra sodio. El aumento de calcio libre intracitosólico incrementa la contractilidad en el miocardio, modificando la [curva de Frank-Starling] . Este hecho también origina un aumento del tono vascular y, por tanto, de las resistencias periféricas.

Recientemente se ha documentado también una reducción del tono simpático al emplear estos agentes. Además, los digitálicos poseen acción vagal, que deprime la conducción en el nodo auriculo ventricular y ayuda a controlar la frecuencia cardiaca de los pacientes en fibrilación auricular.

Estudios bien controlados han demostrado la eficacia de la digital tanto sobre la situación clínica de los pacientes en ritmo sinusal como sobre la fracción de eyección. En cuanto a la supervivencia, el estudio DIG, Digoxin Investigators Group, demostró que el efecto de la digoxina era neutro, si bien con una tendencia a reducir las muertes por insuficiencia cardiaca y a aumentar las debidas a otras causas (verosímilmente muertes súbitas).

Existen diversos agentes digitálicos que se distinguen por su vida media, vía de eliminación, etc., pero el más utilizado -con diferencia- es la digoxina, con buena biodisponibilidad, eliminación renal y administrable por vía oral o intravenosa, por lo que tras el tratamiento agudo por vía parenteral puede emplearse el mismo agente como fármaco de mantenimiento.

La dosis parenteral inicial en caso de requerir una digitalización rápida (por ejemplo, para controlar una fibrilación auricular rápida) oscila entre 0,75 y 1,25 mg i.v., en correspondencia con el peso corporal, y con administración repartida en varias veces según la respuesta. La dosis de mantenimiento más habitual es de 0,25-0,50 mg/día por vía oral. Cuando se comienza directamente con la administración oral no es necesario emplear una dosis de carga, pues el equilibrio se alcanza más o menos al mismo tiempo (alrededor de 5-7 días) si se empieza con la dosis de mantenimiento. Tampoco está justificado «descansar» algunos días a la semana; en todo caso, si se estima conveniente, debe reducirse la dosis diaria. Cuando la función renal está deprimida debe ajustarse la dosis para prevenir la intoxicación digitálica.

El riesgo de intoxicación es mayor con éste que con otros fármacos debido a su estrecho margen terapéutico; dicho riesgo se ve incrementado por la hipopotasemia, sobre todo en pacientes que toman diuréticos, por la hipoxia (precaución en el cor pulmonale y EPOC) y por la edad avanzada. Las manifestaciones de la intoxicación digitálica son numerosas; las más preocupantes son las de naturaleza arrítmica, en particular las arritmias ventriculares y el bloqueo auriculo-ventricular. En caso de duda, la determinación de los niveles séricos de digoxina puede ayudar a establecer el diagnóstico de intoxicación digitálica. Su tratamiento incluye la suspensión del fármaco, la administración de potasio cuando existe hipopotasemia, el empleo de lidocaina para las arritmias ventriculares y la implantación de un marcapasos transitorio en caso de bloqueo A-V. En casos muy graves pueden emplearse anticuerpos antidigoxina.