La insuficiencia cardiaca diastólica con función sistólica conservada es una entidad que cada vez se diagnostica con mayor frecuencia, y que puede suponer hasta un 30-50 % de todos los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca.
La causa más frecuente de este proceso es la afectación cardiaca de origen hipertensivo, con hipertrofia ventricular izquierda, que altera las propiedades diastólicas del ventrículo y, por tanto, su presión de llenado. No es infrecuente que la aparición de arritmias auriculares -y particularmente la fibrilación auricular, que condiciona la pérdida de la contracción de la aurícula- contribuya a agravar el cuadro. La alteración de la secuencia de contracción intraventricular, como sucede en el bloqueo de rama izquierda, constituye también otro factor agravante por la repercusión que tiene sobre la diástole ventricular.
Principios del tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica
- Controlar la hipertensión arterial sistólica y diastólica según Guías Clínicas. Es preferible emplear agentes que induzcan un remodelado positivo (reducción de la hipertrofia y fibrosis ventricular).
- Controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular.
- Emplear juiciosamente diuréticos para aliviar la congestión pulmonar y el edema periférico.
- La revascularización coronaria es razonable en pacientes con enfermedad coronaria en los que la isquemia puede jugar un papel en el deterioro de la función ventricular.
- Restaurar y mantener el ritmo sinusal.
- El empleo de betabloqueantes, IECA, ARA2 o calcioantagonistas podría producir alivio sintomático.
- No está clara la utilidad de la digoxina en estos pacientes.
Los principios del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica son los que se recogen en la tabla anterior. No cabe duda de que, a excepción de medidas obvias (como intentar mantener el ritmo sinusal), y etiológicas, no existe tratamiento específico para esta entidad, a excepción, quizá, de los antagonistas del calcio, que supuestamente mejorarían la relajación ventricular. Los datos que sugieren esto proceden, sin embargo, de estudios que han empleado Doppler transmitral para valorar el efecto farmacológico, aunque estudios más recientes han cuestionado estos resultados al demostrar que durante el tratamiento con verapamilo aumentaba la presión diastólica ventricular.
Por otra parte, los datos disponibles sobre digoxina (Estudio DIG), betabloqueantes (Estudio SENIORS) o ARA2 (CHARM preservado, I-PRESERVE) no han demostrado beneficios claros en este tipo de pacientes, o bien se refieren a subgrupos pequeños no preespecificados de estudios con otros objetivos. Todo esto hace que adquiera particular relevancia la posibilidad de «reparar» los cambios cuantitativos y cualitativos que se producen en el miocardio hipertrófico y que dan lugar a la alteración de las propiedades diastólicas del ventrículo.
Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja para permitir un mayor tiempo diastólico que permita el llenado ventricular; el uso de diuréticos debe hacerse con precaución para evitar inducir un bajo gasto por «infrallenado» ventricular.
