Puesto que en los casos más leves de isquemia los cambios electrocardiográficos pueden ser transitorios y limitados a los momentos en que el paciente presenta síntomas, es necesario intentar desenmascararlos cuando se estudia al paciente fuera de estos periodos.

Por lo general el medio para producir esta sobrecarga es el ejercicio físico, que suele realizarse en un tapiz rodante o cinta sin fin y, en otros centros, en una bicicleta ergométrica. El medio para detectar la isquemia es el ECG, que se monitoriza de forma continua. Para saber que se ha alcanzado un nivel de ejercicio adecuado se sitúa como objetivo una determinada frecuencia cardiaca, que puede ser máxima (la frecuencia cardiaca máxima teórica para esa edad, según unas tablas estándar) o submáxima (por lo general el 85 % de la máxima teórica). La positividad de la prueba de esfuerzo se traduce en una depresión del segmento ST con morfología horizontal o descendente. Cuando esta positividad es precoz, esto es, aparece con poco ejercicio o con una frecuencia cardiaca relativamente baja, la prueba nos habla de que existe una isquemia fácilmente inducible, lo que sugiere una lesión coronaria severa.

Si la depresión del segmento ST es profunda (más de 2 mm) y aparece en muchas derivaciones del ECG, sugiere que el territorio isquémico es extenso; y si se produce un descenso de la tensión arterial, apunta hacia una depresión de la función del ventrículo izquierdo inducida por la isquemia, lo que también apunta a su extensión.

Aunque la prueba de esfuerzo convencional nos sugiere si la zona isquémica es más o menos extensa, sin embargo es más imprecisa a la hora de localizarla topográficamente, en parte debido a la distorsión que produce la realización del ECG en posición erecta, los artefactos del movimiento, y la posición distinta de los electrodos con respecto al ECG tradicional.

Una lesión coronaria muy severa, por ejemplo, que obstruya la luz de una arteria en un 99 %, puede originar isquemia y angina con ejercicio escaso; sin embargo el territorio isquémico puede ser pequeño si la rama donde se localiza la obstrucción es poco importante o la lesión es muy distal. Este tipo de lesiones pueden producir una limitación importante de la calidad de vida del paciente, pues serían responsables de isquemia a mínimos esfuerzos; pero no comportan mal pronóstico, pues el territorio afecto no es extenso.

No hay que olvidar, sin embargo, que la prueba de esfuerzo tiene un comportamiento bayesiano, y que su positividad o negatividad hay que juzgarlas a la luz de la prevalencia probable de la enfermedad en el grupo al que pertenece el sujeto considerado. Así, en un varón de edad media con factores de riesgo y cuadro típico de angina la positividad de la prueba añadirá poco al diagnóstico, y su negatividad nos hará pensar en un falso negativo; si servirá, sin embargo, para valorar extensión de isquemia, pronóstico y posible actitud terapéutica. Por el contrario, en un sujeto con baja probabilidad de padecer cardiopatía isquémica (mujer joven asintomática) la prueba tampoco será de mucho valor, sea cual sea su resultado.

¿Cómo calcular la probabilidad pretest, si lo que tiene el paciente parece angina o no?

Para ello debemos basarnos en las características del dolor, que incluyen si se desencadena con el esfuerzo, si calma con el reposo y otras características, como localización, duración, etc. Distinguimos así entre dolor no coronario, dolor atípico para angina o dolor anginoso típico. En la siguiente tabla, que recoge los criterios de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, en su versión española, se aprecia la forma de encuadrar los síntomas de dolor torácico. Dependiendo de esta primera aproximación, y teniendo en cuenta la edad y el sexo, según se aprecia, podemos establecer una probabilidad cuantitativa antes de realizar la prueba, esto es, la probabilidad pretest, de que el paciente sea coronario.

Luego debemos tener en cuenta el diagrama posterior en el que, según la probabilidad pretest y que la prueba sea positiva o negativa, obtenemos la probabilidad postest. Está claro que el máximo valor discriminativo de la prueba se obtiene en los casos de probabilidad intermedia, en que el resultado puede situarnos al paciente en un grupo de alta o baja probabilidad de padecer la enfermedad.

Aplicación práctica del teorema de Bayes a la prueba de esfuerzo

En abscisas se representa la probabilidad pretest (esto es, antes de hacer la prueba de esfuerzo) de que el paciente tenga enfermedad coronaria. Esta probabilidad la hemos calculado en base a la clínica; un paciente con angina típica de esfuerzo y factores de riesgo tendrá una elevada probabilidad pretest de ser un coronario (por ejemplo, un 85 %). En este supuesto, si la prueba de esfuerzo es positiva, la probabilidad posttest (ordenadas) sube al 95 %; pero si es negativa, aún es de un 65 %: es decir, aún sigue siendo más probable que el enfermo sea coronario pese a la negatividad de la prueba. En el supuesto contrario, caso de baja probabilidad pretest (por ejemplo, 15 %), la probabilidad post test si la ergometría es negativa baja al 5%, pero si es positiva no alcanza el 40 %. El valor de este tipo de pruebas, donde son más discriminatorias según su resultado, es en los casos de probabilidad pretest intermedia.

En ocasiones el paciente no puede realizar ejercicio físico (edad avanzada, problemas de locomoción, etc.). En tal caso se pueden emplear diversas alternativas; en otras ocasiones existen alteraciones basales del ECG, como bloqueos de rama, marcapasos, etc., que dificultan o impiden el análisis de los cambios electrocardiográficos. En esos casos también pueden utilizarse alternativas.

El empleo de una u otra de estas alternativas depende, por lo general, del problema que se trate de aclarar y de la disponibilidad y experiencia de cada hospital. Las combinaciones más habituales son la inducción de isquemia mediante ejercicio y su detección con medios isotópicos; la ecocardiografía con infusión de dobutamina (que también vale para detectar viabilidad miocárdica); o la asociación de un vasodilatador y gammagrafía de perfusión.