Pacientes en ritmo sinusal: si no existen síntomas no es preciso tratamiento, salvo medidas profilácticas para prevenir endocarditis bacteriana y recurrencia de fiebre reumática. Cuando hay síntomas leves pueden administrarse diuréticos. La digital no es útil en ritmo sinusal, ya que no es preciso aumentar la contractilidad ventricular que no está afectada.
Pacientes en fibrilación auricular. Los objetivos en un paciente que ha caído en fibrilación auricular son:
1. Debe controlarse la frecuencia cardiaca de forma aguda mediante digoxina (0,5 mg i.v., seguidos de dosis adicionales de 0,25 hasta un total de 1,5 mg); verapamilo i.v. (0,15 mg/kg i.v.); diltiazem o betabloqueantes i.v.
2. Debe intentarse la conversión a ritmo sinusal, si es preciso mediante cardioversión eléctrica. En muchas ocasiones se produce la conversión espontánea a ritmo sinusal al poco tiempo de haber empleado los fármacos descritos (en un plazo de 24 a 48 horas). En caso de que no sucediese así, se puede intentar la cardioversión farmacológica o la cardioversión eléctrica que, si se realiza correctamente, es un procedimiento seguro.
¿Qué es la cardioversión eléctrica?
La cardioversión eléctrica es un proceso de bajo riesgo que se realiza bajo anestesia general ligera o con sedación con benzodiazepinas o propofol, y que no requiere ingreso hospitalario. Se aplica un choque de corriente continua sincronizado con el ECG de 100-400 julios, previa suspensión de la digoxina -48 horas antes- y de la anticoagulación -dos semanas antes-, para asegurarse de que no se han formado trombos en este tiempo, y los que pudieran existir previamente estén adheridos a la pared auricular. La anticoagulación previa podría obviarse si se demostrase mediante ecocardiografía transesofágica que no existen trombos intraauriculares. La anticoagulación se mantiene durante de una a dos semanas después de recuperar el ritmo sinusal, pues a veces ése es el tiempo que tarda la aurícula en recuperar la actividad mecánica. Las probabilidades de éxito en la cardioversión son inversamente proporcionales a la duración de la arritmia, y no es aconsejable realizarla en casos de más de seis meses de evolución. Si no se corrige la causa de la arritmia (dilatación auricular secundaria a estenosis mitral), ésta puede recurrir; el empleo de cierto tipo de antiarrítmicos (flecainida, amiodarona, propafenona, dronedarona) puede ayudar a mantener el ritmo sinusal durante más tiempo.
3. En los casos de fibrilación auricular crónica, si no se realiza corrección mecánica de la estenosis hay que mantener la frecuencia cardiaca controlada mediante digoxina, verapamilo o betabloqueantes.
La digoxina en la fibrilación auricular aumenta el tono vagal a nivel del nodo A-V, incrementando el grado de bloqueo a ese nivel y, en consecuencia, frenando la frecuencia ventricular. Sin embargo, en ocasiones el conseguir una frecuencia ventricular adecuada en reposo no significa que hayamos conseguido nuestros objetivos. En efecto, al hacer ejercicio la activación adrenérgica puede predominar sobre el tono vagal y producirse un aumento desproporcionado de la frecuencia cardiaca. Este hecho puede manifestarse desde el punto de vista clínico en la sintomatología de esfuerzo que no parece justificada cuando exploramos al enfermo en reposo, pero cuya causa se pone de manifiesto al ordenar al paciente que realice un ejercicio suave. En estos casos puede conseguirse un control más adecuado de la frecuencia ventricular con betabloqueantes.
Además, en la fibrilación auricular crónica en pacientes con estenosis mitral está indicada la anticoagulación con dicumarínicos para prevenir el peligro de tromboembolismo. También está indicada la anticoagulación en pacientes con antecedentes embólicos previos (aunque estén en ritmo sinusal), en los que padecen episodios de fibrilación auricular repetidos y en los que tienen aurículas izquierdas muy dilatadas. El índice INR debe mantenerse entre 2 y 3.
