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El Sistema Sanitario Público español tiene muchas deficiencias, algunas de las cuales son bien conocidas: insuficiente dotación, sobresaturación, listas de espera, fragmentación territorial…, pero sigue siendo uno de los mejores del mundo. Recientemente la prestigiosa revista Lancet ha publicado un artículo comparando la calidad y accesibilidad de los sistemas de salud en 195 países. España ocupa un honroso 19º puesto; pero si nos centramos en la atención a las enfermedades cardiovasculares ascendemos hasta el décimo puesto, con una nota de 93,4 sobre 100, muy cerca del primero, Holanda (96,8/100) y a gran distancia de, por ejemplo, Estados Unidos (70/100). Es más, en la atención a las enfermedades coronarias, la puntuación es inmejorable (100/100), lo que refleja seguramente la amplia implantación de la atención revascularizadora temprana al infarto de miocardio, el conocido Código Infarto.
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Cuando a finales del siglo pasado se introdujo la angioplastia coronaria, no faltaron voces que predijeron el fin próximo de la cirugía coronaria. El debate se reabre ahora, con las nuevas técnicas que permiten implantar una válvula aórtica sin necesidad de cirugía. Inicialmente, el reemplazo valvular aórtico percutáneo, o TAVI por sus siglas en inglés, se limitó a enfermos inoperables; pero progresivamente, a medida que se iban constatando sus buenos resultados, se ha ido ampliando a pacientes con grados variables de riesgo quirúrgico. Es evidente que esta técnica supone una menor agresión para el paciente y que, en numerosos casos, goza también de sus preferencias. ¿Por qué no terminar aplicándola, pues, a todos los casos de estenosis aórtica severa? Una de las razones es la falta de datos sobre la durabilidad a largo plazo de las válvulas implantadas por vía percutánea. Comenzamos ahora a recibir esos datos.
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En estos días se está celebrando el congreso anual del American College of Cardiology, un congreso que solía ser imprescindible si uno quería estar al día de los últimos avances en el campo cardiovascular. Hace unos años la única forma de saber lo que allí se trataba era asistir; hoy, basta con recorrer los lugares adecuados de Internet para asistir a las presentaciones, debates y conferencias. Incluso podemos descargarnos el material correspondiente. Además los resultados de los principales ensayos suelen publicarse de forma simultánea en las grandes revistas médicas.
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El 1930 Ortega y Gasset pronunció una conferencia en la Universidad de Madrid cuyo título “Misión de la Universidad” dio nombre a un libro de ensayos publicado posteriormente. Ortega afirmaba que la misión de la Universidad no era la investigación, aunque esta era una de las tareas de la institución; su misión era, más bien, enseñar y transmitir los resultados de la investigación.
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Los grandes pensadores del siglo XX, los que con su visión cambiaron la imagen del mundo, son sin duda los físicos que establecieron las bases de la relatividad y la mecánica cuántica. Casi todos ellos (Einstein, Heisenberg, Schröedinger…) obtuvieron el Premio Nobel por trabajos llevados a cabo antes de cumplir los treinta años de edad. Es en esos años cuando la mente humana es más creativa, y cuando se está en disposición de ver el mundo con ojos nuevos.
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Uno de los componentes imprescindibles del ejercicio de la Medicina debe ser la compasión hacia el enfermo; no en el sentido de lástima, sino en el de ser capaces de “padecer con” o, al menos, comprender al que sufre como alguien no diferente de quien seremos nosotros dentro de un tiempo. Y posiblemente una mayoría de los que deciden ser médicos lo hacen movidos por la oportunidad, que la profesión conlleva, de ayudar a otros. Por eso son muestra de escasa sensibilidad titulares como el reciente de una publicación destinada a profesionales de la sanidad: “El mercado del dolor articula menores crecimientos”.
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Entre las peculiaridades del conocido como Plan Bolonia para la enseñanza de la Medicina figura un examen final, denominado ECOE (Evaluación de Competencias Objetivas Estructuradas), en que los alumnos deben circular por una serie de estaciones donde se someten a una evaluación práctica; deben enfrentarse con enfermos, representados por actores, realizar técnicas (RCP, sondajes, suturas…), interpretar resultados de pruebas de imagen, etc. Probablemente este examen final va a obligar a modificar la forma en que, aún en muchas Facultades, se sigue enseñando la Medicina Clínica.
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Los pueblos que no aprenden las lecciones de la Historia son propensos a repetir sus errores. La construcción del proyecto europeo, obra de estadistas de amplia visión, ha pretendido aplicar lo aprendido de experiencias pasadas a evitar que estas se repitan. En efecto: la historia de Europa ha sido la de una verdadera guerra civil, intermitente y con diversos protagonistas, pero que cada pocos años nos abocaba a un conflicto de dimensiones crecientes. Tras el último de ellos, la Segunda Guerra Mundial –que, como gran parte de las grandes guerras, comenzó siendo una guerra europea– una serie de políticos europeos (Alcide de Gasperi, Jean Monnet, Konrad Adenauer y Robert Schumann) pretendieron abordar de forma permanente las causas de todas estas guerras; que si hace siglos fueron conflictos religiosos, las más recientes han tenido su raíz en los nacionalismos enfrentados. La solución propuesta por estos estadistas fue la construcción de una entidad supranacional, sin fronteras: Europa.
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Vaya por delante que objeto la mayor; no estoy de acuerdo con el término “Medicina Basada en la Evidencia”, que es una mala traducción del inglés. En ese idioma, evidence tiene menor fuerza que en el nuestro, pues significa prueba o, en un sentido más concreto, datos objetivos. Sin embargo en español ¿quién se va a atrever a objetar algo que es evidente? Por eso a veces oye uno cosas poco sensatas; como por ejemplo: “No es ético no aplicar este tratamiento, o esta prueba, pues las Guías demuestran que es mejor”.
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Imaginemos que queremos comprobar si, por ejemplo, el Bayern de Múnich es mejor que el equipo de nuestro pueblo, el Almendrillas F.C. Haremos un estudio prospectivo de partidos entre ellos; eso sí, al cabo de diez partidos consecutivos ganados por el Bayern concluiremos que el Almendrillas no llega a su altura. Esto sucedió con la apendicetomía para el tratamiento de la apendicitis, que ganó por goleada porque era evidente que sin cirugía se morían casi todos los que la padecían y con ella casi ninguno.
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Las comunidades autónomas con menor PIB per capita tienen una mayor carga de enfermedad cardiovascular, o al menos eso se desprende de un reciente estudio del grupo del corazón del Clínico de Málaga. ¿Por qué? Tradicionalmente se ha pensado que este hecho estaba en relación con la prevalencia de factores de riesgo, que a su vez guarda relación con el nivel de educación. Y, de hecho, Castilla y León, que obtuvo los mejores resultados españoles en el informe PISA y se encuentra entre las comunidades con menor riqueza per capita, tiene unas cifras de mortalidad mucho mejores que las que serían de esperar.
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La base de cualquier sistema sanitario, donde se define su calidad, radica en la atención primaria. Es cierto que los complejos, a veces espectaculares tratamientos que se llevan a cabo en los hospitales, son los que captan la atención del gran público; pero no hay que olvidar que los pacientes con patologías frecuentes, pero no severas, e incluso los enfermos crónicos afectos de –por ejemplo– patologías cardiovasculares solo están en contacto con la medicina hospitalaria durante breves períodos de tiempo, y aun así de forma episódica. El día a día de sus padecimientos, año tras año, está a cargo de los médicos de familia.
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Se habla con frecuencia de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos en relación con la crisis económica de la que parece que estamos saliendo. Pero, por desgracia, el núcleo de la cuestión no radica en la crisis; si así fuera, estaríamos ante un problema meramente coyuntural. El verdadero problema, que va más allá de las penurias económicas actuales, es la demografía.
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La diabetes, cuya prevalencia va en aumento en todo el mundo occidental, es una enfermedad cardiovascular. ¿Es esto una afirmación exagerada? Muy al contrario; en las grandes citas científicas dedicadas a esta enfermedad (la reunión de la ADA, American Diabetes Association, o de la EASD, European Association for the Study of Diabetes) el tema estrella durante 2016 ha sido, precisamente, la enfermedad cardiovascular.
